Klinika Psychiatryczna, Wydział Nauk o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Mazowieckie Specjalistyczne Centrum Zdrowia im. prof. Jana Mazurkiewicza
Objawy pozapiramidowe w psychiatrii – diagnostyka i leczenie
Extrapyramidal symptoms in psychiatry – diagnosis and treatment
https://journals.viamedica.pl/psychiatr ... 0403/32058Wstęp
Stosowanie leków przeciwpsychotycznych może powodować wiele działań niepożądanych, mających bezpośredni bądź pośredni wpływ na zdrowie chorego. Chociaż profile tolerancji leków przeciwpsychotycznych pierwszej (FGAs, first-generation antipsychotics) i drugiej generacji (SGAs, second-generation antipsychotics) różnią się, to problemy związane z bezpieczeństwem ich stosowania oraz wpływem na zdrowie fizyczne (działanie kardiotoksyczne, metaboliczne, pozapiramidowe) mogą się pojawić w przypadku stosowania obu klas leków. Objawy niepożądane mogą ponadto obniżać jakość życia, powodować stygmatyzację oraz prowadzić do pogorszenia współpracy z pacjentem. Wyniki badań pokazują, że jednym z podstawowych czynników wpływających na stosowanie się chorego do zaleceń, a w konsekwencji na efekt terapeutyczny, jest tolerancja leczenia [1, 2]. W leczeniu schizofrenii niezbędne jest zatem uwzględnienie bezpośrednich oraz pośrednich skutków złej tolerancji oraz podejmowanie działań minimalizujących objawy niepożądane, takie jak na przykład polekowe zaburzenia ruchowe [3]. Leki wywołujące objawy pozapiramidowe to, przede wszystkim, choć nie wyłącznie, neuroleptyki działające antagonistycznie na układ dopaminergiczny. Powikłania ruchowe mogą być następstwem zarówno stosowania, jak i nagłego odstawienia leków stymulujących układ dopaminergiczny. W ostatnich latach, w związku z wprowadzeniem do leczenia neuroleptyków atypowych (SGAs) częściej podnosi się znaczenie takich powikłań leczenia jak przyrost masy ciała, zaburzenia gospodarki węglowodanowej czy zespół metaboliczny. Warto jednak podkreślić, że stosowanie leków II generacji nie eliminuje możliwości pojawienia się zaburzeń ruchowych związanych ze zmianami transmisji neuroprzekaźnikowej oraz zjawiskiem up-regulacji w prążkowiu [1−4]. Wyniki badań pokazują, że blokada receptora D2 na poziomie 65−72% pozwala na uzyskanie skuteczności terapeutycznej oraz zminimalizowanie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych [5]. Uważa się, że pojawianie się objawów pozapiramidowych jest związane z antagonistycznym działaniem neuroleptyków na receptory D2, przy czym parkinsonizm polekowy oraz akatyzja występują zazwyczaj przy ponad 78-procentowej blokadzie tego receptora [5]. Aktualnie szacuje się, że polekowe objawy pozapiramidowe mogą dotyczyć nawet 50% pacjentów leczonych lekami psychotropowymi, przy czym u jednego pacjenta może jednoczasowo występować zarówno parkinsonizm polekowy, jak i dystonia, akatyzja oraz późne dyskinezy. Warto zaznaczyć, że objawy pozapiramidowe mogą się pojawić również w związku ze stosowaniem niektórych leków przeciwdepresyjnych, głównie z grupy SSRI (selective serotonin re-uptake inhibitors), takich jak: escitalopram czy fluoksetyna, leków normotymicznych: kwas walproinowy czy lit, oraz leków nasennych [6−10].
Podział polekowych objawów pozapiramidowych
Ze względu na czas, w jakim wystąpiły objawy pozapiramidowe (EPS, extrapiramidal symptoms), dzieli się je na tak zwane ostre i przewlekłe. Ostre pojawiają się najczęściej w ciągu kilku dni do kilku tygodni od włączenie leczenia lub zmiany dawki leku psychotropowego, przewlekłe związane są z długotrwałym, często wieloletnim stosowaniem neuroleptyków. Ostre objawy pozapiramidowe to dystonie, parkinsonizm oraz akatyzja. Do przewlekłych EPS zalicza się późne dyskinezy, utrzymującą się akatyzję oraz parkinsonizm. Podział objawów pozapiramidowych uwzględnia również ich wpływ na obraz i dynamikę zaburzeń ruchowych. Dzieli się je na związane ze spowolnieniem psychoruchowym (hipokineza, akineza), odpowiadające parkinsonizmowi oraz przebiegające z ruchami mimowolnymi o różnym charakterze (dystonie, mioklonie, drżenia, pląsawica), tak zwane zespoły hiperkinetyczne [6].
W ocenie występowania i nasilenia objawów pozapiramidowych pomocne są skale kliniczne, takie jak: The Barnes Akathisia Rating Scale służąca do oceny akatyzji, Simpson-Angus Scale służąca do oceny objawów parkinsonowskich oraz Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) używana do oceny ruchów mimowolnych [11, 12]. W praktyce klinicznej zazwyczaj nie są one jednak stosowane. Do diagnostyki oraz oceny dynamiki objawów pozapiramidowych, najczęściej wystarczają dokładny wywiad oraz obserwacja chorego pod kątem zaburzeń ruchowych.
Parkinsonizm polekowy
Parkinsonizm polekowy występuje u 15−40% osób leczonych neuroleptykami, przy czym większa częstość występowania oraz większe nasilenie objawów wiążą się ze stosowaniem wysokich dawek leków klasycznych (występuje u 34% chorych leczonych haloperidolem, 17% leczonych amisulpridem, 16% ziprazidonem, 11% kwetiapiną − EUFEST) [13]. Dodatkowo inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny takie jak: fluoksetyna, sertralina, escitalopram i paroksetyna oraz kwas walproinowy mogą wywoływać polekowy parkinsonizm. Największe ryzyko wystąpienia objawów parkinsonowskich pojawia się w pierwszych tygodniach leczenia, szczególnie narażeni na występowanie tej grupy objawów niepożądanych są osoby po 50. rż. Pojawienie się objawów parkinsonowskich jest wiązane z polekowym osłabieniem neurotransmisji dopaminergicznej oraz nasileniem neurotransmisji cholinergicznej w prążkowiu. Objawy parkinsonizmu to: drżenia − głównie kończyn górnych, żuchwy i języka, zarówno zamiarowe, jak i spoczynkowe, sztywność − objaw tak zwanego koła zębatego lub rury ołowianej, zesztywnienie innych mięśni, akinezja − zubożenie ruchów, bradykinezja − powolność i ograniczenie ruchów, maskowata, naoliwiona twarz, przygarbiona sylwetka. Dodatkowo czasem występuje chód drobnymi krokami, pocieranie podeszwami o podłogę i pochylenie tułowia do przodu [6, 14, 15].
Leczenie
W przypadku niemożności zmniejszenia dawek leku lub zamiany na lek o mniejszym potencjale wywoływania EPS stosuje się: amantadynę 100−600 mg/d., biperiden 4−16 mg/d., prydynol 5−20 mg/d.
Złośliwy zespół poneuroleptyczny
Złośliwy zespół poneuroleptyczny (NMS, neuroleptic malignant syndrome) jest poważną, potencjalnie śmiertelną komplikacją leczenia silnymi neuroleptykami lub polipragmazji z litem, powstałą w efekcie blokady receptorów DA w prążkowiu i podwzgórzu. Zwykle objawami tego zespołu są: sztywność mięśniowa, gorączka, dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego i zmiany stanu psychicznego pacjenta. Śmiertelność NMS wynosi około 10% (5−30%) i jest najczęściej wynikiem powikłań sercowych, krążeniowych, nerkowych oraz oddechowych [16, 17]. Aktualnie ocenia się, że złośliwy zespół poneuroleptyczny występuje u około 0,01−0,02% pacjentów leczonych neuroleptykami. Objawy złośliwego zespołu poneuroleptycznego najczęściej pojawiają się w ciągu pierwszych dni lub tygodni od rozpoczęcia leczenia lekami przeciwpsychotycznymi lub w przypadku wie- loletniego brania leków po nagłym zwiększeniu dawki [16]. U około 16% pacjentów pojawiają się już w ciągu pierwszej doby po podaniu neuroleptyków, natomiast u 66% występują w ciągu pierwszego tygodnia [6]. Do leków mogących wywołać NMS w leczeniu skojarzonym z neuroleptykami należą: sole litu, karbamazepina, fenytoina, tetrabenazyna, mianseryna oraz fluoksetyna [6, 16]. Istnieją doniesienia o samodzielnym wywoływaniu przez mianserynę i fluoksetynę zespołów podobnych do NMS, ale nie jest do końca pewne czy nie są to odmiany zespołu serotoninowego [18]. W 2011 roku zostały zaproponowane przez Guerrera, Stanleya, Caroffa, Manna i Levensona uaktualnione kryteria rozpoznawania NMS [19].